腹直肌分离症是腹壁外科、整形外科、康复医学等临床学科的常见病之一,其主要特征是两侧的腹直肌出现解剖结构的分离,并伴有腹白线增宽。生理性的腹直肌分离主要出现在孕中晚期和妊娠后早期。如果产后1年以上,两侧腹直肌仍分离超过2cm以上,并伴随有不适的症状,就可以诊断为产后腹直肌分离症。产后腹直肌分离有哪些危害?1)产后腹壁外观恢复不良,腹白线松弛、腹部膨隆(图1)。2)腹壁核心肌肉无力,会并发出现腹胀、便秘、腰背痛、内脏下垂等症状。3)因为往往合并腹壁肌肉功能不全,所以生活质量会有明显的降低。图1产后腹直肌分离症产后腹直肌分离症如何诊断和评估?1)体格检查嘱患者平卧抬头,腹部用力,如果发现腹部正中有膨隆的表现,就提示有腹白线松弛,可能伴有腹直肌分离,可以通过手指触诊法,或者用游标卡尺进行测量。严重的患者甚至平卧位可以看到有胃型或肠型。 2)辅助检查B超检测是临床诊断腹直肌分离的金标准方法,简单、安全、有效,没有辐射。3)产后腹直肌分离症的分型a)轻度分离:2~3cm;b)中度分离:3~5cm;c)重度分离:> 5cm。产后腹直肌分离症有哪些治疗方案?1)康复治疗a)物理因子治疗:肌电生物反馈+神经肌肉电刺激治疗(明确有效);b)手法治疗:徒手腹壁肌筋膜松解、腹壁肌肉牵伸治疗(疗效有限);c)运动治疗:核心肌肉力量训练与呼吸训练(疗效有限);4)手术治疗a)腹壁塑形术(开放):适用于分离>5cm,伴有腹壁外观严重不良的患者(图2);图2腹壁塑形术(示意图)b)腹腔镜腹白线缝合术(微创):适用于分离在3~5cm,腹壁外观改变不明显的患者(图3)图3 腹腔镜腹白线缝合术(示意图)5)预防措施 a)饮食控制在怀孕期间避免摄取过多的甜食及油炸食品,应摄取均衡的营养,改善肤质,帮助腹壁肌肉和皮肤增强弹性。控制体重增长,在怀孕期间,体重会有所增长,每个月体重增加应不宜超过 2 公斤,整个怀孕过程总的体重增长控制在10~15公斤。b)体育运动无论孕妇还是产妇,运动都要适量,不运动或者运动量太少则没有效果,太多反而又对身体有害,适度的运动、轻便的家务都会有助腹壁肌肉和皮肤恢复弹性。孕妇坚持做孕妇操(图4)、孕妇瑜伽,经常做锻炼,不仅有利于自然分娩,对产后恢复也非常有益。图4 孕产妇核心肌肉力量训练操(示意图)治疗的费用如何?能否进医保?康复治疗:1疗程:12次(3次/周),总费用约3000元;一般1~3个疗程;手术治疗:总费用16000~20000元。注明:康复和手术的诊疗费用基本都能进医保,除外一些门诊自付部分费用以及手术所需的耗材费用(2000元左右)。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)参考文献1.Benjamin DR, et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunction, pain and quality of life: a systematic review. Physiotherapy (2018). doi: 10.1016/j.physio.2018.07.002.2.Reinpold W, et al. Classification of rectus diastasis—A proposal by the German Hernia Society (DHG) and the International Endohernia Society (IEHS). Frontiers in Surgery (2019). doi: 10.3389/fsurg.2019.00001.3.Bittner R, et al. Update of Guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endohernia Society (IEHS))—Part A. Surg Endosc (2019). doi.org/10.1007/s00464-019-06907-7.
生完孩子后,很多宝妈都吐槽身体发生了很多令自己崩溃的变化,比如出现妊娠纹,产后掉发,皮肤长细纹……而最让自己接受不了的,就是「产后肚子下不去」这个问题:复旦大学附属华山医院普外科何凯明明已经“卸货”,但看起来依然像是“十月怀胎”,逛商场时常常能遇到售货员搬来一个凳子,然后“一脸关切”地来一句:宝妈请坐……明明不胖,但产后肚子就是特别大,怎么减都下不去,肚皮松松垮垮,再加上妊娠纹,简直难看地想哭。怎么办?生完孩子的肚皮是永远也收不回去了吗?要不要去医院治疗?要不要手术?其实,这是很典型的产后「腹壁膨隆(松弛)」,由于孕期受到某些因素影响,有的妈妈在产后会出现产后腹部松弛、腰背部疼痛等症状。那么,产后该如何解决这些问题呢?先别急,作为一名腹壁外科医生,今天我就从腹壁外科的角度,和大家聊一聊为什么会出现“腹壁膨隆(松弛)”,以及正确的应对方法。为什么会出现腹壁膨隆(松弛)的情况?首先我们简单做个比喻:我们的腹壁就好比是一个富有弹性的储蓄罐。我们腹壁这个储蓄罐会根据实际情况发生变化:可以大小合适,也可以(被)扩张得非常大。决定我们腹壁这个储蓄罐体积大小的,主要有两个因素:①储蓄罐里面放了多少东西;② 储蓄罐本身可以承受的弹性强度。1、与“储蓄罐里面放了多少东西”有关首先是腹壁这个储蓄罐里存放了多少东西?腹腔内既可以容纳固体(内脏、网膜、脂肪)、液体(消化液、组织液),也能产生气体(维持腹腔压力)。所以,我们腹腔储存的东西越多,我们腹壁这个储蓄罐也就会被撑得越大。2、与储蓄罐本身的弹性强度有关01.如果储蓄罐本身弹性非常好如果储蓄罐本身弹性非常好,那即使被撑大了也能恢复到原来的状态,这也能完全符合应力-应变的物理学模型。02.如果储蓄罐弹性系数不是很好如果储蓄罐弹性系数不是很好,就要分两种情况。第一种情况是储蓄罐特别松弛,像气球一样,那么很容易被撑大,而且会越撑越大。反之,另一种情况,如果储蓄罐硬度很高,虽然不容易发生形变、不容易被撑大,但是会像树枝一样,应力时反而容易被折断,更容易出现损伤和破裂。总之,这两类情况都属于弹性不好,产后体态就不容易复位,会出现腹壁膨隆(松弛)和腹直肌分离,也更容易出现损伤、腰背痛,甚至并发腹壁疝。也可以通过一张很经典的“应力-应变”物理学模型来理解这个原理。2.影响腹壁膨隆(松弛)的一个重要因素——腹壁张力在了解腹壁张力与腹壁膨隆的关系之前,先来认识一个数理模型。Young-Laplace方程:P=2T/R,(P:腹腔压力,T:腹壁张力,R:腹腔半径)。一般我们正常人的腹腔压力(P)都会维持在一个很稳定的范围之内,约0~5mmHg,如果超过这个范围我们的生命就会受到很大的威胁,临床上我们称为腹腔间隔室综合症(Abdominal compartment syndrome ACS),死亡率非常高。腹壁张力(T)与腹腔半径(R)、腹内压(P)的关系,如上图所示。所以,我们腹壁所受的张力(T)和腹腔半径(R)是呈正相关的,而腹腔半径(R)和腹围(G)又是密切相关的(G=k π R)。因此,我们可以得出结论:腹围(G)越大,腹壁所受到的张力(T)就会越大!各位宝妈可以回忆一下,是不是在孕后期,大家的肚子就特别鼓,特别是悬垂腹的宝妈、胎儿特别大的宝妈,腹壁的压力也很大,有时候喘气都很困难?很像有时候饭吃得太饱被撑着的感觉。长此以往,如果腹壁的软组织结构(肌肉、筋膜、皮肤)所受的张力很大,超过它们能够承受的范围,这些肌肉、筋膜和皮肤等软组织就会逐渐被塑形(超出应力-应变弹性区间,进入塑形区间),失去原本的弹性,容易并发腹直肌分离和腰背部疼痛。为什么容易并发腹直肌分离和腰背部疼痛?如上图,腹部膨隆、突出部位是腹白线部分,也就是我们腹直肌分离发生的部位。这个部位不会得到腹壁肌肉的保护,一旦出现分离,腹白线会直接暴露在腹腔内压的作用之下,而且分离越宽、腹围越大,腹白线及其连带的筋膜所受到的作用力也越大,加上孕期长达10月(作用时间长),腹白线就会变得非常松弛。同时腹壁的核心肌群、特别是腰背部肌群则会越来越硬,失去弹性,所以,孕中晚期经常会出现腰背部酸胀不适,如果产后不及时纠正,容易转变为慢性腰背痛(LBP)。如何解决腹壁膨隆(松弛)的问题呢?可以尝试以下5个方法↓①客观评估:腹壁肌肉筋膜的各项指标(硬度、弹性和肌电);②调整心态:放松心情摆正心态(P);③合理饮食:不额外增加腹腔内压(P);④加强锻炼:(调整腹壁张力T)调整呼吸,放松内核心肌群;拉伸训练,调整外核心肌群;专业指导,逐级做一些核心力量练习,帮助恢复肌肉的弹性和顺应性;⑤科学康复:到专业的康复医疗机构接受康复治疗。建议产后宝妈们把P(Psychology 心理)、P(Pressure 腹内压)和T(Tension腹壁张力)调整改善好,那产后体态一定也能恢复得更好!如果宝妈们有“产后腹直肌分离症”的困扰,我们将会为大家进行专业评估,并制定科学的康复方案。
什么是造口旁疝?复旦大学附属华山医院普外科何凯造口旁疝是指继发于腹壁造口手术后,在肠造口周围的腹壁形成肌肉和筋膜的缺损。临床上需造口手术的患者人数众多,造口后造口旁疝的发生率可高达40%以上,所以造口旁疝也是较为常见的腹壁疝病之一,但是处理却非常棘手。造口旁疝临床主要分为结肠造口旁疝和回肠造口旁疝,其中回肠造口旁疝又能分为单纯的回肠造口旁疝和回肠袋膀胱造口旁疝,前者排出肠液和消化液,后者排出尿液(图a)。图1造口旁疝(左:结肠造口旁疝,右:回肠造口旁疝)临床症状肿块 早期症状是造口旁腹壁膨出形成肿块,由于担心是原发肿瘤等疾病复发,所以会到医院就诊。“肿块”的特点站立时明显,平卧或手推又会缩小或消失。如果发病时间较长,肿块会逐渐增大且难以回纳,甚至出现嵌顿而危及生命,则需要急诊手术。胀痛 坠胀感最常见的症状,随着发病时间延长,疝越大症状越明显,患者往往需要绑腹带来减轻症状,给正常生活带来诸多不便。排便不畅造口旁疝患者特征性症状之一,因为造口旁疝往往伴有造口肠管冗长、盘曲于皮下,同时会受到其他疝内容物的卡压,所以相较于其他腹壁疝病,造口旁疝更容易出现排便(粪便、尿液)困难。造口护理问题造口旁疝导致造口旁腹壁不平整,使得造口袋贴合不佳,密封性下降,导致排泄物泄漏,并刺激造口周围皮肤,并发一系列造口周围皮肤问题,严重影响生活质量。诊治方法明确诊断通过体格检查和辅助检查:包括B超、腹部CT、腹部MRI,都可以明确诊断造口旁疝,并能判断造口旁疝的严重程度。临床治疗造口旁疝的治疗一直是外科医生处理较为棘手的问题。但是,随着腹腔镜造口旁疝修补术的普及和应用,手术安全性和修补效果,相较于传统开放修补术式都明显更好,而且创伤更小。华山特色:Lap-re-Do结肠造口旁疝修补术式针对造口旁疝疾病特点和造口区域腹壁解剖结构,并结合腹腔镜微创手术的优势,姚琪远教授设计并提出了Lap-re-Do结肠造口旁疝修补术式,在提高造口旁疝修补质量的同时又可以解决造口过大或过小,造口脱垂,造口肉芽肿,造口形态不佳等一些列造口问题。受到了患者的广泛好评。图2结肠造口旁疝Lap-re-Do修补手术示意图注意事项1)避免屏气、搬重物等会增加腹内压的动作、切忌剧烈运动;2)控制饮食,细嚼慢咽、少食多餐;3)适度活动,并建议腹带辅助治疗。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)参考文献姚琪远.腹腔镜下造口旁疝补片修补术可行性、安全性探讨. 《外科理论与实践》,2006, 12: 406-8.姚琪远.腹腔镜造口重做造口旁疝补片修补术的手术效果及安全性评估.《外科理论与实践》, 2010, 15: 616-20.M. Smietanski. European Hernia Society classification of parastomal hernias. , 2014, 18:1-6.
什么是腰疝?腰疝是指腹腔的内脏或者脂肪从腰部(身体的12肋与髂嵴之间)突出所形成的疝,多发生于老年人,常见的病因有肌肉薄弱、腹腔压力增高或者继发于腰部的创伤、手术等。复旦大学附属华山医院普外科何凯复旦大学附属华山医院普外科何凯图1腰疝的CT表现腰疝的临床症状1)肿块腰部出现一肿块,质地软,易于回纳,站立时明显,平卧时消失,这个现象是腹壁疝最典型的症状——称为“可复性肿物“。2)伴随症状随着肿块的逐渐增大,患者可能出现腰背部疼痛、腹痛、腹胀、排气排便不畅等不适症状,且逐渐加重。3)嵌顿如果肿块不能回纳的话,可能存在肠梗阻、肠坏死、肠穿孔的可能,需要急诊就医,甚至急诊手术。腰疝的诊治方法明确诊断腰疝根据发病原因可分为原发性腰疝和继发性腰疝。原发性腰疝无腰部手术史,为腰部局部组织薄弱导致。继发性腰疝为腰部切口的手术后,切口愈合不良导致,本质上是特殊部位切口疝。通过病史及体格检查即可诊断腰疝,必要时可用B超及CT/MRI辅助诊断临床治疗成人腰疝一旦诊断明确不可自愈,手术是唯一治愈的方法。目前常用的手术方法有:a)局麻开放腹膜前补片修补:该手术适用于原发性腰疝或较小的继发性腰疝,类似于腹股沟疝的LAMP术式,不需要进入腹腔,根据疝环的大小选择相应的补片并与疝环妥善固定,该术式对患者影响较小,术后当天即可恢复饮食及活动。b)全麻开放手术:该手术适用于局麻难以耐受手术或者不适合腹腔镜手术的患者。c)腹腔镜修补手术:就是通常所说的“微创”手术,进入腹腔建立气腹,将补片覆盖缺损前并妥善固定,手术创伤小,恢复快,但不是所有腰疝患者均可采用。住院时间及费用腰疝的治疗费用根据手术方式及缺损大小有所不同,局麻开放手术费用相对较低。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)
食管裂孔疝是指腹腔内脏器(主要是胃)通过膈食管裂孔进入胸腔所致的疾病,主要由于胃食管结合部附近膈肌薄弱造成,是导致胃食管反流病的重要原因。以往食管裂孔疝因其发病率较低往往不受重视。但它和其他类型的腹外疝一样,食管裂孔疝的患者年龄越大发病率越高,且往往和胃食管反流病长治不愈密切相关。随着社会的老龄化和人们对生活质量要求的提高,近些年这类疾病受到的关注越来越多。复旦大学附属华山医院普外科何凯滑动型食管裂孔疝 食管旁疝 巨大食管裂孔疝图1各型食管裂孔疝表现【小贴士】什么是胃食管反流病?胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的疾病,和食管裂孔疝相辅相成,关系密切。其最主要的临床表现即为烧心和反流反酸。食管裂孔疝的临床症状可分为食管症状和食管外症状1)食管症状a)反流和烧心 反流是指胃十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉,含酸味时称反酸。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸口向上延伸。反流和烧心常发生在进食后1小时,卧位、弯腰或腹内压增大时症状常常加重,也有很多病人常常在夜间睡眠时反。b)胸痛 食管裂孔疝患者特征性症状之一,因为食管裂孔疝往往伴有胃内容物进入胸腔,挤压肺和心脏,出现胸痛,同时由于食管裂孔疝环对胃的挤压,也会出现胸痛症状。最严重的症状是疝的嵌顿,表现为突然上腹痛伴呕吐,完全不能进食或同时出现胃内大出血征象,甚至危及生命。c)吞咽困难 随着食管裂孔疝的病情逐渐加重,容易出现吞咽困难症状,由于长期的胃酸反流刺激食管黏膜,引起食管壁增生,导致食管狭窄,容易导致进食后梗阻感的发生。长期的胃酸侵蚀食管,还容易引起食管炎、Barrett食管等病变,容易导致食管癌的发生。2)食管外症状由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起,如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。对于病因不明,反复发作的上述疾病的病人,特别是伴有反酸症状的,应该考虑是否患有食管裂孔疝或胃食管反流疾病。食管裂孔疝的诊治方法1)明确诊断:通过体格检查和辅助检查:包括胃镜、胸腹部CT、食道吞钡检查、食管下段高分辨率测压及24小时pH监测,都可以明确诊断食管裂孔疝,并能判断食管裂孔疝的严重程度。CT及食道吞钡检查:是偏重解剖学的检查手段,通过直接观察是否有腹腔内容物进入胸腔,从而给出食管裂孔疝的诊断食管下段高分辨率测压和24小时pH监测:是偏重功能学的检查手段,测压可以判断病人食管下方肌肉的压力大小,从而判断食管功能,并能直接观察到滑动型食管裂孔疝的存在。24小时pH监测则是胃食管反流病的金标准诊断,如果食管下段异常酸暴露时间过多可以诊断胃食管反流病,也表明患者有食管裂孔疝的可能性较一般人大大增加。胃镜:胃镜是功能学和解剖学兼顾的检查手段,既能观察食管下段黏膜损伤情况,又能直观地看到食管裂孔疝的疝环,从而给出诊断。3)临床治疗:食管裂孔疝的治疗一直是外科医生处理较为棘手的问题。经内科治疗无效、或不愿服药治疗,或伴有食道外反流、食道良性狭窄及Barrett食管等症状的食管裂孔疝患者,大部分应考虑选择外科手术治疗。华山医院疝病中心采用不需开胸、开腹的微创腹腔镜食管裂孔疝修补术+胃底折叠术进行修补。微小的创口,快速的康复,良好的效果,深受患者欢迎。这也是国际上外科治疗食管裂孔疝及胃食管反流病的首选方式。图2食管裂孔疝修补+胃底折叠手术示意图治疗费用及医保政策大部分的食管裂孔疝病人无需使用补片材料进行修补,总费用在2万元左右,绝大部分可以进医保。少部分病人由于疝环缺损特别大,需要使用补片修补,将额外增加1万元的自费补片费,不能进医保。注意事项1)避免屏气、搬重物等会增加腹内压的动作;2)术后6小时即可饮水及下床,3-5天可进食稀饭、面条等,1个月后可正常饮食;3)出院后日常活动不受限制,2周后可进行运动。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)
切口疝是由于开腹手术腹壁切口筋膜和(或)肌层愈合不良导致腹壁局部缺损或薄弱,腹腔内脏器由此突出形成切口疝。腹部手术有28%的患者会发生不同程度的切口疝。导致手术切口愈合不完全而发生切口疝的原因有很多,高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、免疫功能低下、长期吸烟、术后早期腹胀与突然腹内压增高等诸多因素。复旦大学附属华山医院普外科何凯图1切口疝示意图【小贴士】什么是穿刺孔疝?穿刺孔疝(Trocar Site Hernia)是切口疝的一种,是发生于腔镜手术后在腔镜穿刺孔处发生的疝。穿刺孔疝的发生与手术所用穿刺器大小、术后缝合情况以及患者自身营养状况、术后感染等多因素相关。切口疝有哪些临床表现切口疝的主要症状是在手术切口处逐渐膨出的腹壁肿块。肿块常在站立、用力时明显,平卧时缩小或消失。早期的疝内容物(多为肠管)通过手推、平卧等方式很容易回纳入腹腔。如果发病时间较长,疝内容物反复突出,就可能与疝囊产生粘连,难以回纳,形成难复性疝。如果内容物突出时被疝环卡压,影响到血供,就会导致嵌顿疝的发生,主要危险是嵌顿的内容物(多为肠管)会短时间内因缺血坏死,导致生命危险,需要急诊手术处理。图2切口处肿物除此之外,患者可能还有腹部坠涨感、食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等其他表现。切口疝的诊断多数切口疝可通过临床表现、体格检查得到诊断。经过辅助检查(B超、腹部CT、腹部MRI等),可诊断较小而隐匿的疝,并可评价缺损位置、大小、疝内容物、疝与切口关系以及疝与腹腔内器官的关系,为后续治疗提供决策依据。切口疝的治疗筋膜缺损不会自行愈合,且由于腹腔内压力的存在,缺损有随着时间和年龄增加而扩大的趋势。因此,所有患者都应当采取积极的治疗。手术方式包括纯组织缝合修补及无张力补片修补。使用补片材料对缺损进行修补具有复发率低、治疗效果好等优点,已经成为国际共识。补片修补根据操作方式又分开放修补术和腹腔镜修补术。根据补片摆放位置的不同又分为肌筋膜前、肌筋膜后、腹膜后等不同手术方法。图3 无张力补片疝修补示意图华山医院疝与腹壁外科团队拥有十余年治疗切口疝的经验,掌握与开展各种切口疝修补术术式,可以给与不同患者选择最适合的手术方式。微创腹腔镜下疝补片修补。手术创伤小、术后康复快、治疗效果好。这也是目前国际上主流的先进的切口疝治疗方式。治疗费用根据不同患者的情况,切口疝的治疗费用约为10000-50000元不等,缺损越大费用越高,因此建议患者及早就医,手术效果好且费用节省。注意事项1)避免屏气、搬重物、咳嗽等会增加腹内压的动作;2)适度活动,但避免剧烈运动;3)建议使用腹带包扎以确保切口的完全愈合;4)若患者既往吸烟,建议戒烟。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)参考文献1.中国医师协会外科医师分会疝和腹壁外科医师委员会, and 中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组. "成人腹股沟疝诊断和治疗指南(2018年版)." 中国普通外科杂志27.7 (2018): 803-807.2.陈浩, and 姚琪远. "微创治疗腹壁复发疝中值得关注的问题." 中国普外基础与临床杂志12 (2013): 1337-1340.3.Poulose BK, Shelton J, Phillips S et al (2012) Epidemiology and cost of ventral hernia repair: making the case for hernia research. Hernia 16:1791834.Muysoms, F. E., et al. "European Hernia Society guidelines on the closure of abdominal wall incisions." Hernia 19.1 (2015): 1-24.5.Kurmann, Anita, et al. "Laparoscopic incisional hernia repair is feasible and safe after liver transplantation."Surgical endoscopy24.6 (2010): 1451-1455
脐疝是腹腔内容物自脐部薄弱处突出形成的腹壁疝。成人的脐疝常见,可能与脐部组织变弱有关,妊娠、慢性咳嗽、腹腔积液、肥胖等原因均可能导致脐疝的发生。复旦大学附属华山医院普外科何凯图1脐疝示意图脐疝有哪些表现脐疝的主要症状是在脐部逐渐膨出的肿块。肿块常在站立、用力时明显,平卧时缩小或消失。早期的疝内容物通过手推、平卧等很容易回纳入腹腔。如果病史较长,疝内容物反复突出,与疝囊粘连,导致内容物难以回纳,形成难复性疝。脐疝发生内容物嵌顿的几率并不低,因此应该引起重视,及时治疗。图2脐部肿物除肿物外,对于较大的脐疝患者可能还有腹部牵拉感、食欲减退、恶心、便秘、腹部隐痛等其他表现。如何知道自己得了脐疝多数脐疝可通过临床表现、体格检查得到诊断。经过辅助检查(B超、腹部CT、腹部MRI等),可诊断较小而隐匿的疝,并可评价缺损位置、大小、疝内容物以及疝囊与腹腔内器官的关系,为后续治疗提供决策依据。脐疝的治疗脐疝不会自行愈合,手术修补是唯一有效的治疗方式。手术方式包括纯组织缝合修补及无张力补片修补。根据患者的情况,对于缺损较小的患者,可使用纯组织缝合修补,手术费用相对较低,对于缺损较大的患者,使用补片材料对缺损进行修补具有复发率低、治疗效果好等优点。在手术前与手术中,将根据不同患者的情况确定最适合的手术方法。图3无张力补片疝修补示意图图4 腹腔镜脐疝修补手术示意图华山医院疝与腹壁外科团队拥有十余年微创治疗脐疝的经验,脐疝可于微创腹腔镜下进行补片修补。对于部分患者,还可应用LAMP技术行局麻下小切口脐疝修补术,进一步简化术前准备、减少患者创伤、促进快速康复。无论使用哪种修补方法,都可以取得良好的治疗效果。治疗费用根据不同患者的情况,脐疝治疗费用约为3000-8000元不等,多数手术费用能进入医保,但补片、部分手术耗材与门诊检查等需自费。注意事项1)避免屏气、搬重物、咳嗽等会增加腹内压的动作;2)适度活动,但避免剧烈运动;3)建议使用腹带包扎以确保切口的完全愈合;4)若患者既往吸烟,建议戒烟。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)
什么是腹股沟疝?腹股沟疝是指腹腔内脏器(多为小肠)通过腹股沟区的腹壁薄弱区向体表突出所形成的可复性肿块,俗称“小肠气”。复旦大学附属华山医院普外科何凯图1腹股沟疝示意图腹股沟疝的临床症状与危害1)肿块“肿块”的表现是站立或活动后“出现”、躺下平卧后又会“自动消失”。这个现象是腹股沟疝最典型的症状——“可复性肿物”。2)伴随症状 随着肿块的逐渐增大,患者可出现坠涨不适、疼痛、便秘、排尿困难等症状,严重影响日常生活。3)嵌顿如果突出的肠管不能回纳的话,可导致肠梗阻、肠坏死、肠穿孔危及生命,需要急诊就医手术治疗。腹股沟疝的诊断与治疗一般来说通过病史及体格检查即可诊断腹股沟疝,必要时可用B超及CT辅助诊断。腹股沟疝一旦诊断明确,手术是唯一治愈的方法。目前常用的手术方法有:1)缝合修补对于一些嵌顿疝患者及对使用修补材料(补片)有顾虑的患者,仍然可以选择缝合修补,缝合修补的术后疼痛不适及复发的发生率相对较高,因而不是目前首选的手术方式。2)腹腔镜补片修补手术该手术就是就是通常所说的“微创”手术,其特点是手术切口小,一般只需腹部做3个小切口,术后恢复快,疼痛感轻。由于需要在全身麻醉下手术,适用于没有严重心肺肝肾疾病,非高龄及双侧腹股沟疝患者。术前需要患者禁食,术前准备内容多,全麻及腔镜设备的使用都使得整个治疗费用较高。图2腹股沟疝腹腔镜补片修补术穿刺孔位置示意图4)华山特色:LAMP(局麻小切口腹股沟疝补片修补手术)结合开放手术技术以及腹腔镜修补的优点,复旦大学附属华山医院疝和腹壁外科团队优化腹股沟疝修补术式,创新推出LAMP(局麻小切口腹股沟疝补片修补手术)术式,该术式术前不需要禁食禁水,入院当天即可手术,术后即可正常饮食及活动,甚至可以当天出院,总的住院费用较低。由于采用局部麻醉的麻醉方式,对于高龄、患有高血压、糖尿病、心脏病、慢阻肺、肾病、腹水、中风偏瘫的患者可避免全身麻醉的风险,安全的手术。手术切口小(3cm左右),切口位置也较低,便于隐藏,因此也适合注重腹部外观年轻女性患者。图3LAMP手术切口位置示意图图4LAMP手术切口图5补片修补示意图5)Lichtenstein手术传统的腹股沟疝补片修补术式,复发率也很低,由于切口较大,术中补片需要多处缝合固定,术后的疼痛不适感相对明显,不能使用微创手术或LAMP手术的患者可采用此术式。腹股沟疝的住院时间及费用腹股沟疝的治疗费用根据手术方式有所不同,以单侧腹股沟疝为例,LAMP手术总费用在8000元左右,腹腔镜手术总费用约13000元左右,当中均包含5000元自费部分(补片及相应耗材)。通常患者手术当日下午或者次日即可出院。联系我们门诊时间:普外科微创、代谢与疝专病门诊:周三下午交通方式:地址:上海市静安区乌鲁木齐中路12号近华山路公交:40、15、45、49、93、94、824、830、927路华山路站328、48、113、548 路华山路乌鲁木齐路站地铁:常熟路站(1号线、7号线)、静安寺站(2号线、7号线)
随着小宝宝的长大,妈妈的肚皮也一点点长大,大到肚皮紧绷,会痒……会长妊娠纹。本想着生完孩子后肚子就会回复原状,但有很多妈妈抱怨说生完孩子,人瘦了但肚皮却收不回去了。复旦大学附属华山医院普外科何凯这生完孩子的肚皮是永远也收不回去了吗?是不是需要去医院治疗?是不是要手术?有研究统计后报道,产后腹直肌分离症在初产妇中发生率约30%,在二次妊娠中的发生率则高达50%以上!我们先来了解一下产后腹直肌分离症的原因1、生理原因女性在怀孕后,为容纳逐渐增大的子宫,腹部原本平行且连接的左右两条腹直肌逐渐分离,其交叉纤维被不断地拉长。当怀孕超过3个月时,增大的子宫已经开始突出于盆腔,腹部开始膨隆,皮肤弹性纤维与腹部肌肉进一步伸长。尤其是怀孕6个月后分离更加明显,当超过一定限度时,皮肤弹性纤维发生断裂,腹直肌腱也发生了不同程度的分离。随着婴儿逐渐增大,使腹壁明显扩张变薄,腹壁肌肉之一腹直肌出现分离,逐渐形成腹直肌分离。2、饮食影响由于身体内分泌的影响,在整个孕期、尤其在孕早期,饮食结构会发生很大变化,口味嗜好也会发生改变,偏食、厌食多有发生,有些孕妇因担心肥胖,主观上少食,导致营养不良、机体组织弹性不足。还有些孕妇则不适当控制饮食,多食高热量的食物,导致体重增长过快,且营养不均衡。这些会造成组织弹性下降,同时胎儿体重也会增加过快,形成巨大儿,导致腹壁扩张更明显。3、年龄因素随着年龄的增长,机体的适应性整体会逐渐下降,可表现在皮肤、韧带、肌纤维的弹性下降,所以高龄产妇产后腹直肌分离症的发病率更高,分离程度也更严重,产后身体恢复更困难,所需时间相对会更长一些。4、运动缺乏宝妈怀孕后,一般被当做女皇,得到非常周全的“照顾”,躺着的时间也越来越多,运动越来越少,腹部肌群逐渐弱化,腹壁肌肉运动较少,从而导致肌力不足。5、衣着影响孕妇衣着应舒适、透气。但有些孕妈因为嫌弃穿托腹裤或托腹带,无法透气,并且有束缚感。为了减少不舒适感就会选择肥大的衣服,几乎对躯干没有一点束缚力,使承托胎儿的力量完全落在了腹肌上。随着胎儿不断地生长,体重地增加,腹部肌肉不堪重负,发生分离。6、剖宫产产后腹直肌分离症发生的高危因素之一。剖宫产手术会直接损伤前腹壁肌群及其腱膜组织,局部损伤处仅靠疤痕愈合,而疤痕组织的强度和弹性都会减弱,这些会导致产后腹直肌分离状态无法恢复,甚至进一步加重。7、其他多次剖宫产、巨大儿、多胎妊娠、腹部肌肉先天发育缺陷等也是导致产后腹直肌分离症发生的高危因素。腹直肌分离的危害1、腰背骨盆带疼痛腰背痛是指腰部或下背部疼痛。腹壁肌肉功能减退,增加内脏下垂和盆底松弛的风险。同时,盆底肌群功能障碍,盆底支撑面减少,会导致如尿便失禁,盆腔器官脱垂等并发症。2、不良姿势怀孕后由于腹壁的张力和弹性大不如前,盆底肌与膈肌托撑的腹腔与盆腔空间发生较大的改变,腰骶椎会承受更大的压力。久而久之,腹直肌分离患者会出现骨盆严重前倾,腰椎前凸的不良姿势。3、外形美观产后腹直肌分离症很少能自行愈合,因此易使腹腔内脏器向外膨隆,同时伴随着产后腹壁脂肪的增厚,就变成了很形象的“青蛙肚”:腹部膨隆、增厚,形成悬垂腹,状如“麻袋裹腹”,严重者可呈鼓状,腰围增粗,腹性肥胖。4、呼吸与消化于产后腹直肌分离症,腹壁核心肌力减退,会造成前腹壁肌肉屏障功能减弱甚至缺失,导致腹腔内脏膨出、膈肌下降,使呼吸功能减弱、肺活量减少,胃下垂、肠蠕动减少,容易发生打嗝、嗳气、便秘等情况。产后腹直肌分离症的预防及治疗1、预防治疗饮食在怀孕期间要控制糖分、脂肪等碳水化合物的摄入,尽量多吃新鲜低糖水果,少吃饼干、膨化食品等零食,以帮助腹壁肌肉和皮肤增强弹性。控制体重增长在怀孕期间,体重会有所增长,但每个月体重增加不宜超过 2 公斤,整个怀孕过程,体重增加应控制在10~15公斤。适量运动 适度的运动、轻便的家务都有助腹壁肌肉和皮肤恢复弹性。对增加腰腹部、臀部、乳房、大腿内侧部位的肌肉和皮肤弹性都有明显效果。2、康复治疗(非手术治疗)康复治疗(非手术治疗)的方案包括:物理治疗(肌电生物反馈治疗,神经肌肉电刺激治疗)利用低频脉冲电流刺激神经或肌肉使其收缩,以恢复其运动功能,同时可以有效放松腹斜肌的紧张。手法治疗(徒手腹壁筋膜松解及腹壁肌肉牵伸治疗)手法治疗以筋膜放松为主,可以徒手或利用泡沫轴等筋膜放松器械进行全身的筋膜放松;也可有针对性地对膈肌,盆底、腰骶和胸腰部分腹壁肌肉进行放松。运动治疗 (核心肌力训练与呼吸训练)包括有呼吸训练、结合腹式呼吸的桥式运动,以及核心肌力训练等。矫形器等辅助器具装配(束腹带选配指导)在怀孕中后期就要选配合适宜托腹带或托腹裤。产后及时用束腹带可以增加腹部力量,通过腹内直肌用力,从而机械性的增加躯干力量。3、手术治疗什么情况下要手术呢?一般认为,双侧腹直肌分离宽度超过5-6cm,伴有腹壁外观改变、腰背疼痛症状或腹腔内脏器官膨出所引起的腹胀、牵涉等不适症状,且经过康复理疗等保守治疗没有改善的,可选择手术治疗。手术方式:腹壁整形术手术将分离的腹直肌重新缝合复位,并祛除过多的皮肤组织以达到腹壁重新塑形美观的目的。腹壁塑形术示意图内镜下腹白线缝合术内镜下将分离的腹直肌重新缝合复位,适用:分离程度3-5cm,伴有腰背痛,但外观形态变化不明显者。内镜下腹直肌分离微创缝合手术左图:穿刺孔位置,右图:缝合技巧